El propósito de esta actividad fue compartir de manera representativa y participativa los resultados de un estudio en alianza con la Corporación para el Desarrollo de la Seguridad Social (CODESS), en respuesta a la invitación 006 de 2022.
El estudio responde interrogantes como la adecuación del modelo de supervisión y control a la función de aseguramiento de las EPS, dado que muchos de sus criterios actuales son tomados prestados del sistema de supervisión del sector financiero. Responde también a los posibles efectos que este esquema de supervisión tiene sobre las estructuras de capital y resultados financieros de las EPS. En este punto, se trata el tema de sostenibilidad y suficiencia en el financiamiento de la operación del sistema de salud a partir de la unidad per cápita de financiamiento, UPC. Finalmente, a partir de la validación de expertos en el sistema salud, se desarrollan recomendaciones de política pública que deben tenerse en cuenta, tanto para este sistema de salud, como para sus propuestas de reforma.
Para responder estos interrogantes, se reunió un grupo interdisciplinario de académicos, como salubristas, economistas, ingenieros y abogados, el cual desarrolló un modelo matemático de simulación dinámica, con capacidad de aprendizaje por inteligencia artificial, IA, el cual arroja resultados interesantes para ser tenidos en cuenta en las actuales discusiones de reforma a la salud en el Congreso de la República.
Instancias de regulación y supervisión en países comparables con Colombia
Se hizo una revisión importante de países con un esquema similar de seguridad social en salud a Colombia, acerca de cómo se ejerce la función de regulación y supervisión, primera de las cuales, como es de esperar, se encuentra centrada en los ministerios de salud y la de supervisión y control es ejercida por instancias similares a la SNS, pero con un mayor grado de independencia de los ministerios y mayor control social participativo a la gestión pública de estas entidades. Como es sabido, en Colombia, la SNS, es una instancia nacional adscrita la Ministerio de Salud y Protección Social, MSPS, donde, desde hace rato se ha propugnado por una mayor independencia de la SNS del ente regulador, de forma similar a como sucede con la Superintendencia Financiera o la Superintendencia de Industria y Comercio.
Estado de situación de los resultados financieros 2008 – 2021
El estado de la situación financiera del conjunto de EPS muestra, de manera general, pérdidas recurrentes con detrimento patrimonial, mayormente de las entidades que se originaron como públicas y las que atienden al Régimen Subsidiado. Como explicación a esta situación, entre otras, están la posible insuficiencia de recursos de la UPC, la cartera de las EPS con la ADRES y los plausibles déficits en el cálculo de los beneficios no cubiertos con la UPC. Como respuesta, las EPS se apalancan en las deudas a los prestadores, la dilación de ciertos servicios especializados y los continuos períodos de transición para cumplimiento
Entre otros hallazgos del estudio, se resaltan los siguientes desde el ámbito financiero:
- No hay certeza sobre la suficiencia de los recursos de la UPC para financiar las prestaciones de los servicios a los afiliados al Sistema General de Seguridad Social en Salud, SGSSS.
- Existe inequidad entre regímenes de afiliación al sistema de salud. Los ingresos operacionales del Régimen Subsidiado, incluido el valor de la UPC, son inferiores a los del Régimen Contributivo, donde gran parte de esta población se encuentra en centros poblados y zonas rurales dispersas, que hacen más costosos los servicios.
- Adicionalmente, con relación a la inequidad entre regímenes, además del menor valor de la UPC, las EPS del Régimen Subsidiado tienen que hacer promoción y prevención, para lo cual el régimen contributivo tiene recursos adicionales. En cuanto a las cuotas moderadoras, éstas tampoco existen en el régimen subsidiado las cuáles tienen doble función cofinanciamiento y racionalización del uso de los servicios.
- Los resultados financieros de las EPS, en particular las del Régimen Subsidiado y de las que tienen origen público, presentan mayor déficit financiero y detrimento patrimonial por pérdida recurrente en el período estudiado.
- Factor negativo adicional que afecta los resultados financieros de las EPS es el castigo de cartera, ya que genera una pérdida por incobrabilidad de las cuentas por cobrar, según criterio del Plan General de Contabilidad Pública (PGCP).
- Parte de la cartera de las EPS la constituye la deuda de la ADRES por los beneficios no cubiertos por la UPC, la cual es la tercera parte del pasivo de las EPS del régimen contributivo y cuya cifra es superior a lo presupuestado por el gobierno en el denominado “acuerdo de punto final”.
- También tiene una afectación negativa sobre la suficiencia y gestión de los recursos el valor incremental del costo por los beneficios no cubiertos por los ingresos de la UPC, antes denominado No POS, pues las EPS deben reconocerlos antes de recobrarlos, afectando de esta forma la rentabilidad y liquidez.
- En las EPS que no cumplen con los indicadores de permanencia se han materializado previamente los riesgos de crédito y de liquidez, por dos razones: el castigo de las cuentas por cobrar de difícil cobro y el déficit de los ingresos operacionales.
- Dada la primacía de los resultados financieros negativos, se observa, como explicación plausible de la permanencia de las EPS, el acceso a otros mercados como el de las IPS y los medicamentos. Por ello es razonable pensar que el incentivo para continuar en el mercado es el acceso a otros mercados de la salud.
- Otra parte de la explicación es que las EPS se financian con los proveedores y a un costo de capital cero o incluso negativo, con lo cual se pone en riesgo las sostenibilidad y permanencia de las IPS, en particular las que no pertenecen a grupos económicos, que tienen resultados más favorables. Lo anterior repercute en la garantía del derecho a la salud.
- Las EPS se apalancan también en la demora en el acceso a especialidades, aumentando los tiempos de espera de los afiliados y aumentando los costos, esto incrementado bajo el esquema de “presupuestos máximos”.
- Aunque existen los mecanismos para la supervisión y control, los resultados sugieren que la SNS puede ser discrecional en su aplicación. Se aumentan los plazos y no se exige lo mismo a todas las EPS. Así, en cuanto a los procesos de liquidación no hay la misma ponderación de intervención para todas las EPS.
- Aunque se establecieron los mecanismos de control, estos no se utilizaron y se establecieron plazos que no se cumplieron, se establecieron nuevos plazos que tampoco se cumplieron. Lo anterior se refleja en el decreto 574 de 2007 y en el decreto 2702 de 2014. Inicialmente se dieron 7 años de plazo para cumplir y luego se otorgaron otros 7 años (decreto 2702 de 2014)
- La existencia de los beneficios no cubierto por la UPC desvirtuó la aplicación del concepto de aseguramiento en las EPS. En este caso se paga primero el siniestro y luego se recobra.
- Con relación al indicador de costo operacional sobre ingreso operacional, se observa que, cuando las EPS lo cumplen, tienen un margen estrecho y los negativos son cercanos a cero. Cuando no lo cumplen tienen una relación en promedio negativa llegando incluso al -120º%.
Los resultados del modelo analítico de simulación presentan indicadores conjuntos de estabilidad financiera, gestión del riesgo en salud de los afiliados, mediante indicadores epidemiológicos traza, como control de la hipertensión y una dimensión del derecho a la salud medida por magnitud de interposición del mecanismo de tutela.
- La primera observación es que los comportamientos de las EPS no pueden considerarse generalizables por la heterogeneidad del grupo, que incluye, además de las variables de contexto, la dimensión de origen del capital o de propiedad. Por ejemplo, las EPS de Cajas de Compensación se comportan diferente a las que pertenecen a grupos privados.
- Con relación al comportamiento financiero, se observa que las EPS de grupos económicos tienen un mejor comportamiento financiero, con mejores indicadores de permanencia y estabilidad que el resto, entre rango bajo y medio de riesgo, en particular, porque generalmente operan en el Régimen Contributivo. Aquí los indicadores de gestión del riesgo en salud de los afiliados y de goce del derecho a la salud están un poco por debajo del desempeño financiero.
- Otras EPS que no tienen tan buen desempeño financiero, en general de riesgo medio a alto, presentan indicadores de gestión del riesgo en salud y de goce efectivo del derecho a la salud en un nivel de riesgo menor al financiero y mejor que las EPS que tienen superior desempeño financiero.
- Sobre los resultados anteriores, en términos de un esquema de supervisión y control, puede pensarse que las EPS se orientan hacia lo que vigila con preponderancia la SNS, que son los aspectos financieros, supervisión prudencial basada en riesgos.
- Los resultados se validaron frente a la capacidad de predicción del modelo sobre los datos de la base de la SNS, con resultados próximos al 90%.
- Finalmente, se simuló un aumento de la UPC del 0,5% durante el período en estudio, demostrando que muchas de las EPS hoy intervenidas o en crisis no lo estarían.
Este panel contó con la participación de John Marulanda Restrepo, Asesor IDI de Codess, David Bardey, Profesor titular de la Facultad de Economía de la Universidad de los Andes; Gustavo Morales Cobo, Presidente Ejecutivo de Fasecolda y Mario Fernando Cruz, Vicepresidente Técnico de Acemi. Todos reconocidos académicos y expertos en materia de supervisión y control en el sector de la salud. Adicionalmente, hubo participación de los asistentes y de Nestor Alvaréz por la sociedad civil. Del panel de expertos, se desprendieron las siguientes observaciones:
Refiere John Marulanda que “Reformar y mejorar el sistema de salud implica escuchar, sin verdades a medias. Aquí es donde la academia tiene un lugar de aterrizar verdades a favor del propósito final que es la gente. En mi opinión, como propuesta, se debe democratizar la supervisión y el control, darle a la SNS mayor independencia del Ministerio, al cual se encuentra adscrita y, adicionalmente, dar un papel más grande a la participación social en el control a la gestión pública en este ámbito”.
El Doctor Gusto Morales Cobo, presidente de Fasecolda, afirma que “Si se implementa este estudio, solucionaría uno de los grandes problemas de la supervisión: la subjetividad. Se debe proponer también – al gobierno- un gran plan para esos lugares donde no hay competencia, mercado y donde no llegan los medicamentos. Hay que resolver esos problemas que son reales”
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